Informazioni e commenti

(15 maggio 2012 - ore 15:51) - Splenomegalia nella mielofibrosi e nella trombocitemia essenziale

Quali sono le complicanze e le differenze di una sensibile splenomegalia legata a TE con occlusione della vena porta (al di là delle varici esofagee), e della splenomegalia causata da mielofibrosi? (Piero)

Risposta

Le complicanze della splenomegalia sono legate in entrambi i casi all'ingombro addominale con compressione degli organi vicini e al rischio di rottura o di infarto splenico. Nella mielofibrosi la splenomegalia è una manifestazione frequente, mentre è molto più rara nella TE, dove spesso si trova associata alla trombosi delle vene dell'addome, come la vena porta. Sono diversi quindi i meccanismi con cui si sviluppa; nel caso di trombosi dei vasi addominali la presenza di varici esofagee sono un fattore aggiuntivo di rischio di complicanze da non sottovalutare.

(13 maggio 2012 - ore 21:07) - Aumento di peso e oncocarbide

Gentile dottore, ho la policitemia vera, ematocrito 48 piastrine 683, è tre mesi che prendo oncocarbide, adesso devo aumentare la dose. Ho pochi effetti collaterali ma sono ingrassata di 5 chili. Può essere il farmaco? Aspetto la risposta grazie e cordiali saluti. (Perlita)

Risposta

L'aumento di peso non è un effetto collaterale tipico dell'oncocarbide, ed è quindi poco probabile che dipenda da questa terapia e che vada a peggiorare aumentando la dose.

(12 maggio 2012 - ore 8:12) - A chi rivolgersi per eventuale terapia con ruxolitinib

Buongiorno, vorrei sapere se è possibile avere i numeri telefonici e gli altri recapiti dei centri in cui è attiva la sperimentazione con ruxolitinib per un consulto. Grazie e arrivederci. (Mimmo)

Risposta

Per i centri AGIMM può chiedere un appuntamento scrivendo una email al responsabile del centro che le interessa fra Firenze, Orbassano e i due centri di Pavia (cioè i centri con attività clinica, che hanno tutti attivi i trial con Ruxolitinib). Gli indirizzi mail li può trovare nel sito AGIMM, nelle pagine delle singole unità. Anche altri Ospedali hanno la possibilità di ottenere Ruxolitinib nell'ambito di un programma cosidetto allargato, (sempre a patto che il paziente abbia le caratteristiche necessarie per poter entrare nel programma). Per sapere se c'è questa possibilità anche in un Ospedale a lei vicino le consigliamo di rivolgersi al suo ematologo di riferimento.

(10 maggio 2012 - ore 13:20) - Terapie per la mielofibrosi

BUONGIORNO, MIA SUOCERA E' DA DIVERSI ANNI AFFETTA DA MIELOFIBROSI ED E' ATTUALMENTE RICOVERATA A CAUSA DI UN FORTE INGROSSAMENTO DELLA MILZA E DI ALTRI MALESSERI CAUSATI DALLA MALATTIA. VOLEVO SAPERE CHE TERAPIE POSSONO ESSERE USATE PER DIMINUIRE I SINTOMI OLTRE ALL'USO DELL'ONCOCARBIDE E POI QST NUOVO FARMACO SPERIMENTALE DI CUI PARLATE DOVE E'IN SPERIMENTAZIONE? CHI E QUALI SONO I CRITERI PER ADERIRE A QUESTA SPERIMENTAZIONE? E INFINE QUALI SONO LE CAUSE CHE POTREBBERO PORTARE AD UN DECESSO CAUSATO DALLA MIELOFIBROSI? GRAZIE X IL VS LAVORO. (MARIANTONIETTA)

Risposta

I sintomi della mielofibrosi sono spesso poco responsivi alle terapie convenzionali, come l'Oncocarbide e il cortisone. Alcuni dei nuovi farmaci sono invece attivi sia sui sintomi che sull'ingrossamento della milza. I centri AGIMM con attività clinica (Firenze, Pavia, Orbassano) hanno attualmente in corso queste sperimentazioni. Alcune possono essere presenti anche in altri centri ematologici, chieda eventualmente al suo ematologo di riferimento. Viene richiesta la diagnosi di mielofibrosi e genericamente una buona funzionalità epatica e renale, mentre altri criteri devono essere valutati in sede di visita con lo specialista che conosce il protocollo. Le cause di morte più frequenti nella mielofibrosi sono le infezioni, le complicanze legate all'ingrossamento della milza e in una minor percentuale dei casi l'evoluzione in leucemia acuta.

(07 maggio 2012 - ore 13:23) - Accertamenti richiesti per iniziare una sperimentazione

Buongiorno, la storia di mia madre è molto simile a quella della madre di Debora trovata fra i vostri commenti...Anche a mia madre hanno proposto questa cura sperimentale senza però ancora precisarci di cosa si tratta. Le hanno detto solo che l'avrebbero chiamata loro dall'ospedale. Volevo allora chiedervi se bisogna fare e nel caso quali sono gli accertamenti da fare prima di iniziare la terapia e poi siccome mia madre è molto magra (pesa sui 20 kg, già prima era di costituzione molto minuta), se questo suo peso potrebbe causare qualche ostacolo al proseguo delle cure. Vi ringrazio e arrivederci. (Martina)

Risposta

Le sperimentazioni prevedono una fase iniziale chiamata screening in cui vengono fatti tutti gli esami necessari a valutare l'idoneità del paziente. Questi esami vengono effettuati presso il centro dello sperimentatore dal momento in cui il paziente accetta di partecipare alla sperimentazione firmando il consenso informato. Generalmente sono esami del sangue, ma in alcuni protocolli possono essere richiesti anche esami strumentali o la biopsia del midollo osseo. Sarà lo sperimentatore a darle informazioni su cosa fare. Il peso corporeo invece non é un problema all'assunzione dei nuovi farmaci, anzi é possibile che questi aiutino a far recuperare parte del peso perso a causa della malattia.

(05 maggio 2012 - ore 8:12) - Informazioni su una sperimentazione

Salve, mia madre ha 55 anni e da 15 anni è affetta da mielofibrosi idiopatica, negli ultimi anni c'è stato un peggioramento della malattia, tanto che due anni fa si è sottoposta a radioterapia per ridurre le dimensioni della milza (con buoni risultati ma abbassamento dei valori poi rientrati) e ora da qualche mese è ripeggiorata, calo di peso, emoglobina <8, dolori ossei, piastrine alte e milza a 22 cm. Il suo ematologo l'ha inserita in una cura sperimentale qui a Catanzaro dove noi abitiamo, ma ancora deve essere chiamata per iniziare. Vorrei sapere se secondo voi si tratta del ruxolitinib e se ci sono possibilità che le sue condizioni di vita migliorino. Vorrei inoltre chiedervi quanto dura il trattamento e se bisogna farlo per forza ricoverati in ospedale.Vi ringrazio anticipatamente. ARRIVEDERCI (Debora)

Risposta

E' probabile che si tratti del Ruxolitinib, ma se le è stata proposta una sperimentazione può tranquillamente chiedere al suo ematologo di quale farmaco si tratta. Nell'ipotesi che sia il Ruxolitinib, ci si può aspettare che sua madre ottenga un miglioramento dei sintomi come il dimagrimento e i dolori ossei, una riduzione della milza e del valore delle piastrine, ma è anche possibile che peggiori l'anemia. Il Ruxolitinib è un farmaco in compresse che si assume a casa, e il trattamento è continuo fintanto che c'è un vantaggio in termini di condizioni cliniche, poichè gli effetti del farmaco sono legati alla sua assunzione e cessano al momento della sospensione.

(04 maggio 2012 - ore 17:46) - Problemi con interventi odontoiatrici nella mielofibrosi

Preg.mi professori, ho il mio padrino affetto da Mielofibroi Idiopatica e dovrebbe estrarre dei denti. Ad oggi non ha ancora trovato nessun dentista disposto a farlo, ma è davvero così pericoloso? E cosa deve fare affinchè tale intervento potesse essre eseguito?
Grazie (Paolo)

Risposta

Un problema per l'estrazione dentaria nella mielofibrosi potrebbe essere il ridotto numero di piastrine, che se presente comporta un rischio di sanguinamento. La mielofibrosi di per sè non è una controindicazione agli interventi odontoiatrici, ma il caso specifico dovrebbe essere valutato con una visita ematologica.

(04 maggio 2012 - ore 17:05)

Sono una signora di 45 anni. Dall'eta' di 23 anni ero in cura con idrossiurea perchè all'epoca mi era stata diagnosticata una trombocitemia essenziale con piastrine a 1.700.000. In momenti alterni sono stata sottoposta a terapia con Interferone, che mal sopportavo. Ho avuto due bellissime bambine pur avendo nel periodo di inizio delle gravidanze le piastrine con conta superiore al milione (piastrine che al momento del parto si erano ridotte a 400-600 mila naturalmente). Quando la seconda bimba, cercata da anni non arrivava (in un centro specializzato nello studio della sterilità mi avevano detto che ero sterile e solo con un miracolo sarei rimasta incinta, ho scoperto che l'interferone a cui ero sottoposta poteva causare infertilità (cosa che l'ematologo che mi aveva in cura ha negato, non un medico qualsiasi, un ematologo! Augurandomi tra l'altro, che vista la mia ostinata insistenza ad avere un secondo figlio, questo arrivasse VIVO!!!!!!).
Ho cambiato ematologo e ho avuto la mia bellissima seconda bambina. Qualche anno fa sono stata sottoposta (volontariamente) alla sperimentazione di un nuovo farmaco per la trombocitemia essenziale che mi causava dolori costanti e forti alla testa, al collo e al braccio sinistro (io non ho mai sofferto di mal di testa). Infine i miei valori epatici sono saliti 5-8 volte il normale, ma il medico che mi teneva sotto controllo mi continuava a dire che era un virus... L'epatologo dal quale poi PRIVATAMENTE sono andata (perchè l'ematologo non mi ha mai indirizzato da tale specialista) mi ha vivamente consigliato di sospendere il farmaco sperimentale. Decisione che ho preso subito dopo (contro il parere dell'ematologo). Il mal di testa si è risolto nell'arco di 2 mesi, il male al braccio (non riuscivo quasi ad alzarlo) nell'arco di 6-8 mesi. Adesso dopo due anni che ho sospeso ogni tipo di terapia, anche la idrossiurea (ho le piastrine a circa 1.100.000), posso dire di non essere mai stata meglio. Mi spiace molto che alcuni medici pensino di avere di fronte numeri e non persone. (Monica)

(03 maggio 2012 - ore 7:47) - Esami per i familiari

A mio marito hanno consigliato di fare le analisi poiché suo padre è risultato positivo a Jak2 (mutazione V617F). Il padre ha una serie di problemi (prelievi di mezzo litro di sangue molto ricorrenti, aritmie, sostituzione di una valvola.....). Di che cosa si tratta? Ho letto di leucemia, mielosi..... Cordialmente sv (Simonetta Venturin)

Risposta

La presenza della mutazione JAK2 V617F identifica una malattia mieloproliferativa cronica, cioè una malattia del midollo osseo che si manifesta principalmente con una alterata (in genere aumentata) produzione di uno o più dei tipi di cellule del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. In questo caso è necessario che il paziente venga visitato e seguito nel tempo da un ematologo. Per quanto riguarda i figli dei pazienti con malattie mieloproliferative sappiamo oggi che non si tratta di malattie che si ereditano dai genitori, anche se può essere ereditata una generica predisposizione a svilupparle. Non vi è pertanto indicazione ad effettuare esami specifici ai figli, tanto meno la ricerca della mutazione JAK2V617F.

(02 maggio 2012 - ore 17:02) - Globuli bianchi elevati nella policitemia vera

Gentili Dottori, Vi chiedo se in un paziente affetto da PV, in cura con Oncocarbide e cardioaspirina, è da considerarsi normale il rientro nella norma di alcuni valori quali HGB, HCT, PLT mentre i globuli bianchi (WBC) ed in particolare i neutrofili si mantengano sempre elevati. Questi ultimi che ruolo hanno nell'evoluzione della malattia? Grazie. (Francesco)

Risposta

I globuli bianchi, e fra questi soprattutto i neutrofili, sono spesso elevati nei pazienti con policitemia vera. In alcuni studi un valore elevato di globuli bianchi al momento della diagnosi è risultato essere associato ad un maggior rischio di trombosi, ma i dati non sono ancora sufficientemente chiari per cui nella pratica clinica si continua a non considerarli come un fattore di rischio. La persistenza del valore elevato durante la terapia con Oncocarbide non ha di per sé un significato specifico, anche se deve essere visto nel quadro clinico generale.

(28 aprile 2012 - ore 20:23) - Trapianto nella mielofibrosi

Un paziente affetto da sindrome mieloproliferativa ad alto rischio emorragico con trombosi portale, sensibile splenomegalia, potrebbe essere avviato ad un trapianto allogenico per ottenere una completa guarigione della malattia? Cortesemente è possibile sapere la percentuale dei pazienti che riescono a guarire attraverso un trapianto del midollo osseo i quali hanno per esempio una mielofibrosi? Altri studi fanno ben sperare che il trapianto del midollo può essere praticato con cellule staminali embrionali. In Italia si sta valutando seriamente anche questa opportunità? (Piter)

Risposta

Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (la sperimentazione di laboratorio con cellule embrionali è troppo precoce per essere discussa in termini di applicazione clinica) è attualmente indicato in pazienti con mielofibrosi a rischio intermedio-2 e alto secondo l'attuale strategia di stratificazione del rischio. La sopravvivenza a 2 anni riportata varia, a seconda degli studi, del tipo di donatore, del tipo di farmaci utilizzati in preparazione al trapianto, tra il 30% e il 50% circa. Quindi, si tratta di una procedura ancora limitata a pochi pazienti e con un rischio alto. Peraltro, nuove esperienze con tipi particolari di regimi di preparazione e di controllo delle reazioni post-trapianto potrebbero migliorare a breve questa situazione. Infine, non esiste una controindicazione assoluta al trapianto in caso di trombosi portale, ma il rischio globale dovrà essere valutato accuratamente.

(25 aprile 2012 - ore 15:51) - Accesso all'uso di Ruxolitinib

In America è stato approvato l'assunzione del nuovo farmaco inibitore del Jak2: Ruxolinitib; perché in Italia non è stato ancora approvato dalla Direzione Generale la Sanità? E' di tutta evidenza, consultando non solo il Vostro sito, che anche in Italia vi sono numerosissime persone affette da patologie mieloproliferative (TE - MF- PV). Forse non si sta tenendo conto però, che qualcuno potrebbe non avere le possibilità economiche per recarsi ai centri italiani in cui vi è in atto la sperimentazione di questi nuovi farmaci. E' mai possibile che in Italia - o in Europa, vi siano sempre le solite lungaggini burocratiche, di sperimentazione, eccetera, e non si riesca a tutelare la salute pubblica come in America? Insomma credo sia giunto il momento in cui anche i cittadini POVERI affetti da patologie mieloproliferative, possano godere del trattamento di questi nuovi farmaci. (Leonida)

Risposta

L'approvazione del farmaco Ruxolitinib negli USA rappresenta certamente un passo avanti importante nel trattamento dei pazienti affetti da mielofibrosi a rischio intermedio/alto (essendo il farmaco approvato solo con questa indicazione, non ancora per la policitemia vera e trombocitemia essenziale per le quali le sperimentazioni cliniche sono tuttora in corso). Per una serie di motivi, che non è possibile discutere in questa sede, passa sempre un lasso di tempo tra l'approvazione di un farmaco negli USA e in Europa, e poi nei singoli paesi della Comunità Europea, e le indicazioni talora possono anche variare. E' notizia di questi giorni che una commissione ad-hoc dell'Agenzia Europea per il Farmaco ha espresso un'opinione positiva circa Ruxolitinib, e questo potrebbe rappresentare un'accelerazione per l'approvazione definitiva.
In risposta agli altri punti che lei solleva, le faccio presente che sono in corso studi clinici con Ruxolitinib ai quali pazienti con caratteristiche specifiche possono accedere, attivi in alcuni centri italiani, che questi studi sono del tutto gratuiti e che, proprio per facilitarne l'accesso a tutti, la maggior parte prevede un rimborso delle spese di viaggio sostenute da chi abita lontano dai centri.
Ad ogni buon conto, va anche tenuto presente che il farmaco può e deve essere utilizzato in soggetti con caratteristiche specifiche della malattia, e se ne deve evitare l'uso allargato e indiscriminato. Quindi, la sola diagnosi di mielofibrosi non è un criterio per il quale un paziente possa accedere al farmaco, ma la sua indicazione deve essere effettuata da uno specialista ematologo sulla base delle conoscenze e dell'esperienza attuali.

(24 aprile 2012 - ore 18:14) - Terapia per il prurito nella policitemia vera

Mi chiamo Amedeo abito a Rovigo, nel 2009 mi hanno diagnosticato la PV, ho controlli mensili con salassi se l'emocromo è superiore a 45,prendo cardirene in bustine 75 mg e onco-carbide 500 mg. Io prima di questa diagnosi avevo un grosso prurito dopo una doccia, ora con questa terapia il prurito per la doccia è quasi scomparso, mi viene al mattino pomeriggio e sera, dopo aver mangiato dura circa una mezzora poi scompare (il prurito che mi viene sembrano dei spilli nel corpo). Ho fatto raggi al fegato, reni e varie, trovando tutto regolare, chiedevo se ci fossero dei farmaci per alleviare a questo fastidioso prurito. La mia età è di 67 anni. Ringrazio per l'attenzione se posso avere una VS opinione. (Amedeo)

Risposta

Il prurito è un sintomo fastidiosissimo della policitemia vera, e con minor frequenza anche delle altre malattie mieloproliferative croniche. Le terapie attuali sono purtroppo scarsamente efficaci. Gli anti-istaminici servono a poco, qualche beneficio è stato riportato con farmaci inibitori della serotonina e con interferone. Al contrario, i nuovi farmaci in corso di sperimentazione (gli inibitori di JAK2, inibitori delle deacetilasi istoniche come Givinostat e Panobinostat, e inibitori della proteina mTOR) sono risultati assai efficaci. Attualmente il loro uso è possibile solo all'interno di studi clinici controllati, attivi anche in Italia in alcuni centri, inclusi quelli del gruppo AGIMM.

(24 aprile 2012 - ore 15:43) - Messa in commercio di Ruxolitinib

Buongiorno, ho letto che a breve verrà rilasciato sul mercato europeo il Ruxolitinib (JAKAVI). Che tempistiche si dovranno attendere per poterlo acquistare presso le farmacie italiane?
Grazie in anticipo. (Riccardo)

Risposta

E' notizia di questi giorni che una commissione ad-hoc dell'Agenzia Europea per il Farmaco ha espresso un'opinione positiva circa Ruxolitinib, e questo potrebbe rappresentare un'accelerazione per l'approvazione definitiva. Al riguardo, però, non si possono fornire informazioni certe trattandosi di iter burocratici anche molto complessi.

(23 aprile 2012 - ore 13:14) - Trombosi della vena porta

Gentili ricercatori, a gennaio 2012 mi hanno diagnosticato una malattia si chiama Trombocitemia essenziale!! Al momento non faccio nessuna cura anche perchè devo curare la trombosi alla vena porta, da cui sono risaliti alla trombocitemia; il numero delle piastrine e relativamente normale 222 su una una scala da 150 a 450.
Cosa devo fare? Mi devo preoccupare? Cordiali saluti (Gaspare)

Risposta

La trombosi alla vena porta, così come ad altre vene addominali, rappresenta una relativamente frequente manifestazione d'esordio di una malattia mieloproliferativa cronica. La diagnosi può essere difficile perché i valori ematologici sono spesso nella norma. Una volta che la diagnosi sia stata chiarita, la terapia ha lo scopo non solo di prevenire il ripresentarsi della trombosi negli stessi vasi o in altre zone (quindi la terapia con dicumarolici) ma anche di controllare la malattia mieloproliferativa (si usano farmaci citotossici quali ad esempio la oncocarbide). Si deve tenere conto, ovviamente, anche delle possibili complicazioni dovute alla trombosi, quali la formazione di varici esofagee. In alcuni centri in Italia, tra cui molti di quelli del gruppo AGIMM, stanno per essere attivati studi clinici con farmaci diversi dai citotossici convenzionali specificatamente rivolti a persone con il suo tipo di manifestazione trombotica.

(19 aprile 2012 - ore 12:38) - Indicazioni per Ruxolitinib

Salve, Illustrissimi professori, scrivo per mezzo di mio padre, al quale in seguito a ricovero in rep. Ematologia gli è stata riscontrata dopo biopsia midollare: MIELOFIBROSI(stadio M-F3) (Lille scoring system alto) (blasti CD34 <10%) STRISCIO PERIFERICO. spiccata anisopoichillosi, numerosi dacriociti, rari eritroblasti ortocromatici. Non si osservano elementi immaturi.
STUDIO IMMUNOFENOTIPO su sangue periferico: CD34%:68%(cut off:15)
BOM: midollo con diffuso e denso incremento del reticolo, grossolane bande di fibre collagene associati a fenomeni di osteosclerosi, proliferazione vascolare. Componente eritroide e mieloidi con multipli fosi di elementi immaturi.
Gli è stata confermata anemia e ingrossamento della milza e fegato (diam. logitudinale 17 cm), HB 8.9,PIASTRINE 216000, LDH 1000.
Volevo gentilmente chiederVI innanzitutto il quadro completo come vi si presenta e quali prospettive future di mantenimento si possono applicare visto che mi è stata prospettata una situazione non buona e farmaci per tamponare questa patologia solo al momento del bisogno....SAREBBE IL CASO QUESTO DI USARE IL Ruxolitinib? Quali prospettive di vita ci sono in base al quadro clinico prospettato? E potreste indirizzarmi in un centro adatto per trattare questa patologia, o posso andare in qualunque reparto di ematolgia?
Sicuro di una VS esaudiente e precisa risposta, colgo l'occasione di porgervi distinti saluti. Donato)

Risposta

Il quadro clinico che lei descrive si riferisce ad una Mielofibrosi che ha come principali manifestazioni cliniche l'anemia e solo un modesto ingrossamento della milza. Ci sono diversi altri elementi che servirebbero, rispetto a quelli che lei descrive, per una migliore definizione del quadro e anche per suggerire la terapia migliore. Tenga presente che, attraverso questa via, non si possono dare giudizi clinici o suggerimenti terapeutici per il singolo caso, che potrà invece fornirle un medico ematologo esperto nel trattamento di queste patologie non frequenti.

(09 aprile 2012 - ore 18:35) - Terapie genetiche per le malattie mieloproliferative

I figli delle persone affette da sindrome mieloproliferativa sono tutti esposti a rischi di subire analoga patologia? Ad esempio TE? Si possono eventualmente prevenire tali conseguenze per i discendenti in linea diretta, magari grazie alla biologia molecolare, alla genetica? Si parla spesso, nei programmi televisivi, dei progressi raggiunti in campo scientifico sulla genetica, invero però la fenomenologia appare essere differente rispetto alle illusioni che vengono millantate dagli organi di informazione. Insomma non si ha mai modo di sapere, con assoluta certezza, che una persona, affetta da neoplasie maligne, oppure da altre patologie che riguardino le malattie mieloproliferative, sia stata guarita da queste nuove cure cosiddette genetiche. (Pierangelo)

Risposta

E' stata identificata recentemente una caratteristica genetica, chiamata aplotipo 46/1, che predispone a sviluppare una malattia mieloproliferativa. Chi eredita questa caratteristica ha un rischio maggiore, ma non la certezza di avere prima o poi la malattia. Non esistono ad oggi, per le malattie mieloproliferative, dei farmaci "genetici" nel senso che siano capaci di correggere il difetto o la caratteristica genetica che è alla base della malattia. I nuovi farmaci in sperimentazione sono tuttavia mirati a bloccare dei meccanismi molecolari specifici della malattia, e sono quindi molto più selettivi dei farmaci normalmente a disposizione. Se uno o più dei nuovi farmaci sarà in grado di eliminare tutte e solo le cellula malate, e quindi far guarire la malattia, non è al momento noto ma necessita di ulteriori studi e sperimentazioni.

(04 aprile 2012 - ore 12:50) - Lividi e aspirina

Sulle gambe mi sono venute macchie di sangue, possono essere causate dalla cardioaspina, o dal kenacort? Spero di essermi spiegato. Ringrazio cordialmente. Grazie (Elsa Palazzo)

Risposta

Sia l'aspirina che i cortisonici possono contribuire a far venire lividi o ecchimosi sulla cute, che generalmente compaiono a seguito di qualche trauma, anche di lieve entità. Se compaiono spontaneamente, cioè senza che ci sia stato un urto o uno sfregamento, è bene parlarne con il medico affinchè valuti se è necessario modificare la terapia.

(30 marzo 2012 - ore 15:31) - Interferone

Buongiorno ho una malattia mieloproliferativa cronica in fase iperproliferativa e mi hanno prescritto pesagys interferone in misura di 180 mcg settimana, ho grossi effetti collaterali negativi c'è qualcuno che può darmi informazioni sull'uso di tale farmaco in tale ambito? Grazie (Roberta Calmieri)

Risposta

L'interferone può essere utilizzato in pazienti con policitemia vera o trombocitemia essenziale che necessitino di una terapia citoriduttiva, al posto dell'idrossiurea. L'interferone non è tuttavia ancora approvato in Italia per le malattie mieloproliferative, tanto che sono programmati dei trial clinici proprio con questo farmaco. Ha dei vantaggi che consistono nel non essere sicuramente leucemogeno, cioè non c'è rischio che induca la malattia a trasformarsi in leucemia, cosa che non è dimostrata con certezza per gli altri farmaci citostatici. Per tale motivo, ad esempio, è il farmaco di scelta durante la gravidanza. E' stato inoltre dimostrato che nei pazienti JAK2 positivi porta alla scomparsa della mutazione. Gli svantaggi sono legati alla difficile tolleranza, in quanto può indurre una sintomatologia simil-influenzale con febbre, brividi e dolori ossei che spesso induce a sospendere la terapia.

(29 marzo 2012 - ore 8:58) - Ulcere da oncocarbide

Ho la mamma affetta da TROMBOCITEMIA da almeno 14 anni. Anche a me è stata diagnosticata la stessa malattia da circa 7 anni. La mamma ha assunto ONCOCARBIDE per circa 8 anni ma le sono venute grosse ulcere alle gambe in zona sovramalleolare/caviglia. E' iniziato un inferno fatto di compressioni, medicazioni dolorosissime, camera iperbarica e trapianti di pelle oltre ad ago inserito in spina dorsale con pompa per morfina per il controllo del dolore. Un calvario dolorosissimo. Poi ci hanno fatto sospendere ONCOCARBIDE e le ulcere hanno iniziato subito a guarire (ma erano passati due anni). Mi dicono che c'è correlazione tra il farmaco e le ulcere. Adesso prende XAGRID e sta bene. Io oncocarbide son contenta di non averlo mai voluto prendere dopo l'esperienza avuta in famiglia. Forse 12 anni fa la sperimentazione non era così ben avviata e non c'erano altri farmaci ma la nostra esperienza non è stata molto felice. (Carla)

Risposta

L'oncocarbide è un farmaco utilizzato ormai da decenni e considerato di prima linea per i casi di malattia mieloproliferativa cronicha Philadelphia-negativa che necessiti di terapia citoriduttiva. Nella maggior parte dei casi è ben tollerato, ma alcuni pazienti possono sviluppare degli effetti collaterali fra cui le ulcere al malleolo sono uno dei più tipici. L'anagrelide (Xagrid) è stato approvato nel 2004 come farmaco di seconda linea nei pazienti con trombocitemia essenziale. Attualmente sono in sperimentazioni altri tipi di farmaci, come gli inibitori di JAK2 e l'interferone.

(25 marzo 2012 - ore 18:50) - Facilità al sanguinamento durante la terapia per Policitemia vera

Chiedo se in un pazienze di 70 anni a cui è stata diagnosticata la policitemia vera, in cura con oncocarbide e cardioaspirina, si può considerare normale una certa sensibilità della cute a sviluppare facili sanguinamenti a seguito di piccoli traumi o lesioni. Grazie. (Francesco)

Risposta

La facilità al sanguinamento anche per piccoli traumi è una normale conseguenza della terapia con cardioaspirina. Nel caso invece si manifestassero lividi, ematomi o sanguinamenti spontanei, cioè non causati da traumi, ne parli con il suo medico.

(18 marzo 2012 - ore 14:54) - Sperimentazioni per TE

A che punto è la sperimentazione dei nuovi farmaci sulle persone affette da Trombocitemia essenziale? I risultati sono buoni? E' possibile che in una persona affetta da TE, già con splenomegalia, dopo aver subito delle trasfusioni (n. 4 sacche), in seguito ad emorragia post varici esofagee, possa verificarsi un maggiore aumento del volume della milza proprio per effetto delle trasfusioni subite? Non essendoci altri segni clinici ovvero altre indicazioni emerse dalla radiografia all'addome svolta. Grazie per la risposta. (Rosario)

Risposta

Le sperimentazioni di nuovi farmaci per la trombocitemia essenziale sono in corso: attualmente ad esempio è aperto uno studio con un farmaco inibitore di JAK2, anche se i risultati sono ancora preliminari. E' improbabile che le trasfusioni siano responsabili dell'ingrossamento della milza. Pur con le limitazioni di una opinione espressa senza conoscere completamente il caso, è verosimile che le varici esofagee siano conseguenza di una trombosi dei vasi addominali come la vena porta, che ostacola l'efflusso di sangue dalla milza facendola aumentare di volume.

(11 marzo 2012 - ore 10:52) - Ruxolitinib per la mielofibrosi

A mio padre di 78 anni è stata da poco diagnosticata la mielofibrosi primaria in fase iniziale. La milza non è ingrossata, ha leggera piastrinosi (530.000) e ha cominciato da poco a prendere oncocarbide. Ho letto che sarà a breve disponibile il nuovo farmaco "Ruxolitinib" inibitore di Jak2 e mi chiedevo se fosse possibile somministrarlo anche a mio padre che è seguito dal reparto di Ematologia dell'ospedale di Careggi a Firenze. (Laura Scotti)

Risposta

Il farmaco Ruxolitinib è attualmente disponibile nell'ambito di una sperimentazione clinica in diversi centri italiani, fra cui l'Ematologia di Firenze. Possono essere inseriti in questa sperimentazione, e quindi avere il farmaco, pazienti con mielofibrosi e alcune caratteristiche particolari di malattia, fra cui ad esempio la classe di rischio intermedio-2 o alta o la classe intermedio-1 se è presente ingrossamento della milza. L'indicazione ad un farmaco sperimentale deve essere accertata dal medico specialista valutando il quadro clinico complessivo del paziente. Il consiglio è di discutere di questa opportunità con il proprio ematologo di riferimento o con un referente per questa sperimentazione.

(09 marzo 2012 - ore 11:44) - Mielofibrosi con piastrinopenia

Mi è stata diagnosticata una "sindrome mieloproliferativa cronica tipo mielofibrosi primaria jak2 positiva", le piastrine sono basse 8 emoglobina 10 prendo lansoprazolo 15 mg purinethol 50 mg folidex 400 mg flantadil 9 mg ma le piastrine non aumentano anzi sono costretto a fare le trasfusioni vorrei sapere se c'è qualche altra cura !!!!!!!!!!!! (Concetta)

Risposta

Non è possibile dare una indicazione terapeutica senza conoscere il quadro clinico completo, in casi come questo l'unico suggerimento possibile è di effettuare una visita ematologica, eventualmente in uno dei centri AGIMM se si desidera avere l'opinione dei ricercatori. Per casi di mielofobrosi con piastrine così basse non ci sono tuttavia sperimentazioni in corso, dato che anche i protocolli che ammettono pazienti con piastrinopenia considerano come valore minimo le 50000 piastrine/mcL.

(06 marzo 2012 - ore 17:35) - Mielodiplasia

A mio padre, paziente di 76 anni, è stata diagnosticata una sospetta mielodisplasia. Le analisi evidenziano i valori per globuli rossi ed emoglobina: 3400000/mmc, 11.7 g/dl. Questi valori hanno la propensione ad abbassarsi. Le analisi sono state ripetute più volte negli anni scorsi. E' stato prescritto il "Prefolic 50 mg/3 ml", ma non hanno subito un significativo innalzamento. I globuli bianchi si mantengono generalmente costanti, ora sono a 4600/mmc. Qual'è l'evoluzione di questo quadro clinico? C'è una cura specifica? Grazie! (Luigi)

Risposta

Le mielodisplasie sono patologie tipiche della fascia di età più anziana e sono caratterizzate da un abbassamento di uno o più valori ematologici: globuli bianchi, emoglobina e piastrine. Per una diagnosi certa è necessario l'esame del midollo osseo, che permette anche di eseguire ulteriori esami che forniscono informazioni sulla possibile prognosi. La maggior parte dei casi ha un andamento cronico, raramente tuttavia queste malattie possono evolvere in leucemie acute. La terapia mira a compensare eventuali problemi legati alla riduzione dei valori ematici, mentre solo per le forme a rischio più alto c'è la possibilità di fare dei farmaci specifici che tuttavia non sono in grado di portare a guarigione. Il caso specifico deve naturalmente essere valutato da un medico specialista.

(01 marzo 2012 - ore 19:29) - Terapia citoriduttiva: indicazioni per la gravidanza

In una paziente giovane (36) affetta da mielofibrosi in fase prefibrotica con ictus e trombosi alla vertebrale dx curata con sola cardioaspirina e acido folico (essendo affetta anche da mutazione mthfr omozigote e jack 2)e circa 650000 piastrine è indicata la terapia citoriduttiva con oncocarbide o interferone per eventuale gravidanza, o si può continuare con la sola terapia antiaggregante? URGENTE, GRAZIE!!!! (Giovanna)

Risposta

La terapia citoriduttiva è indicata in tutti quei pazienti che abbiano avuto un episodio di trombosi, in quanto è stato dimostrato che riduce significativamente il rischio di recidiva. Nell'ipotesi di una gravidanza, il farmaco di scelta dovrebbe essere l'interferone, dato che l'idrossiurea è potenzialmente, anche se non certamente, teratogena.

(26 febbraio 2012 - ore 10:47) - Problemi della mielofibrosi

Da 8 anni mi è stata diagnosticata la mielofibrosi atipica con presenza di mutazione jack2, ho la milza che misura 18 cm ho sempre male a pancia fianco sinistro schiena e stomaco, prendo oncocarbide 500 una cp un giorno si e uno no. Assumo antidolorifici perchè senza non riuscirei a vivere ma la vita non è del tutto ottimale, ho anche problemi di intestino che accentua il dolore a tutta la pancia. (Antonella)

Risposta

Nonostante non sia questa la sede per dare opinioni sui singoli casi clinici, i problemi legati alla mielofibrosi come la splenomegalia (milza ingrossata) e i sintomi come i dolori ossei, le sudorazioni notturne e il dimagrimento sono i fattori su cui sono efficaci alcuni dei nuovi farmaci sperimentali, in particolare gli inibitori di jak2. Per i problemi legati alla splenomegalia purtroppo le terapie convenzionali hanno scarsa efficacia, e la rimozione della milza é una opzione da considerare con molta cautela per le possibili complicanze. Il consiglio é di discutere con lo specialista ematologo di riferimento delle possibili opzioni per migliorare la sintomatologia, anche alla luce delle sperimentazioni attualmente disponibili.

(23 febbraio 2012 - ore 22:12) - Significato prognostico delle trasfusioni nella mielofibrosi

Vorrei cortesemente sapere se c'è una correlazione tra il numero di trasfusioni e le aspettative di vita in pazienti con mielofibrosi post policitemia vera. (Sandra)

Risposta

Il problema della dipendenza da trasfusioni e il suo significato prognostico è stato affrontato spesso dai ricercatori, anche se tutti gli studi disponibili finora sono stati condotti sulla mielofibrosi primaria e non sulla mielofibrosi secondaria a policitemia vera. Non possiamo quindi sapere se le conclusioni tratte siano applicabili anche a questa patologia. Nella mielofibrosi primaria il fatto di essere dipendente dalle trasfusioni di globuli rossi, indipendentemente dal numero di trasfusioni fatte, è un fattore che peggiora la prognosi. Il motivo è verosimilmente riconducibile a una forma di malattia più aggressiva e/o agli effetti collaterali di una grave anemia. Uno studio sull'argomento è stato effettuato anche del gruppo di ricercatori AGIMM di Pavia, maggiori informazioni sono reperibili sul sito AGIMM nella sezione risultati anno 2010.

(22 febbraio 2012 - ore 13:01) - Trobocitemia essenziale

RINGRAZIANDOVI PER LA RISPOSTA PRECEDENTE (SE ESISTE UN RAPPORTO TRA SOLVENTI E PV) LE VOLEVO PORRE QUEST'ULTIMA DOMANDA COME MAI DUE PERSONE DELLO STESSO REPARTO DELLA STESSA DITTA ESPOSTE AI SOLVENTI DELLE VERNICI (BENZOLO XILENE ECC) HANNO ENTRAMBI CONTRATTO UNA MALATTIA MIELOPROLIFERATIVA VISTO CHE SONO CONSIDERATE MALATTIE RARE (3 CASI OGNI 100 000),SAREBBE COME FARE 6 AL SUPER ENALOTTO PER DUE VOLTE NELLA STESSA RICEVITORIA (STATISTICAMENTE IMPOSSIBILE). (LUCA)

Risposta

Come specificato nella risposta precedente, le conoscenze attuali sulla relazione fra esposizione a solventi e policitemia vera sono basate su piccole casistiche e studi non controllati, che pertanto non consentono di trarre alcuna conclusione circa un'eventuale relazione causa-effetto.

(21 febbraio 2012 - ore 23:56) - Evoluzione della policitemia vera

A circa un anno dalla diagnosi di policitemia vera in evoluzione fibrotica di grado II, in trattamento con salassi iniziali e con oncocarbide, mi si avvia verso il trapianto di midollo! E' possibile una evoluzione così veloce della malattia? Il ruxolitinib è indicato? Grazie infinite. (Angela)

Risposta

Il tempo di evoluzione di una policitemia vera in mielofibrosi è variabile, e anche se nella maggior parte dei casi avviene dopo 10-15 anni non è impossibile che avvenga prima. Per stabilire se tale evoluzione si sia verificata è opportuno utilizzare alcuni criteri diagnostici ben codificati da un gruppo di esperti internazionali. Come nelle forme di mielofibrosi primaria, il trapianto di cellule staminali viene riservato ai soggetti più giovani, con malattia ad alto rischio, e dopo attenta valutazione dei rischi-benefici attesi e una attenta discussione con il paziente. Circa il farmaco Ruxolitinib, è attualmente disponibile in Italia attraverso due protocolli attivati in alcuni centri ematologici: uno per pazienti con conta piastrinica superiore a 100000/mcL e uno per quelli con conta inferiore a 100000/mcL. I benefici principali che si possono ottenere riguardano la riduzione del volume della milza e dei sintomi della malattia, mentre non vi sono dati sufficienti circa un eventuale beneficio sulla sopravvivenza globale. Peraltro, le indicazioni all'uso del farmaco devono essere stabilite caso per caso da uno specialista ematologo.

(21 febbraio 2012 - ore 19:17) - Trobocitemia essenziale

Buonasera a tutti! C'è una persona a me molto cara affetta da trombocitemia essenziale, di sesso maschile, di età inferiore ai 30 anni e all'età di circa 20 anni gli è stata diagnosticata la patologia, assume idrossiurea avendo valori di piastrine nel range fisiologico, senza fattori di rischio. Mi interessa la vostra opinione riguardo all andamento della patologia in soggetto giovane in questa terapia, quali possibile evoluzione potrebbe avere e se c'è possibilità di regressione (Angelo)

Risposta

La sopravvivenza dei pazienti con trombocitemia essenziale è sostanzialmente sovrapponibile a quella della popolazione sana. Tuttavia sono aumentati dei rischi correlati alla malattia, come quello di trombosi, emorragia o evoluzione in mielofibrosi. Quest'ultima è un evento più frequente quando la malattia è presente da molti anni. Ad oggi non esistono terapie in grado di far guarire questa malattia sostanzialmente cronica né di prevenire l'evoluzione in mielofibrosi, ma sappiamo che l'aspirina e nei casi a maggior rischio l'idrossiurea, possono ridurre il rischio di trombosi. La terapia con idrossiurea è indicata solo per persone definite ad alto rischio di sviluppare eventi trombotici, cioè coloro con età superiore a 60-65 anni e/o con una precedente storia di trombosi. Il solo aumento del numero delle piastrine, in assenza di fattori di rischio e purché non superiore al milione e mezzo, non rappresenta un'indicazione al trattamento con farmaci citotossici come l'idrossiurea. Ai fini della riduzione delle trombosi importante è anche la riduzione dei fattori di rischio aggiuntivi (fumo, dieta, controllo del diabete o dell'ipertensione, vita attiva, etc).

(14 febbraio 2012 - ore 11:17) - Trapianto nella policitemia vera

Nella policitemia vera quando e se è necessario il trapianto di midollo?

Risposta

Allo stato attuale delle cose non vi è indicazione per effettuare il trapianto di cellule staminali in un quadro clinico di policitemia vera; dato l'andamento cronico e relativamente benigno in molti casi, il rischio legato alla procedura trapiantologica non è giustificabile. Diverso è il caso in cui la malattia sia evoluta in una forma di mielofibrosi post-policitemica, laddove l'indicazione al trapianto può essere posta valutando diversi aspetti legati sia alla malattia che al paziente.

(13 febbraio 2012 - ore 22:00) - Guarigione dalla mielofibrosi

Sono affetta da sindrome mieloproliferativa cronica a tipo di mielofibrosi idiopatoca in fase prefibrotica; presenza della mutazione de JAK2 da ca. 20 anni, da 4 cioè dopo i 60 anni vengo curata con oncocarbide 500 mg, poichè questo farmaco è solo riduttivo e non risolutivo, chiedo se dalle ultime ricerche c'è qualche nuova scoperta che mi consenta di risolvere in forma definita la mia malattia. Grazie. (Ileana)

Risposta

Allo stato attuale delle cose, l'unico approccio terapeutico risolutivo della malattia è rappresentato dal trapianto di cellule staminali, procedura ancora gravata da rischi non trascurabili, e comunque da riservarsi alle persone più giovani (in genere, sotto i 65 anni) e con forme di malattia a rischio elevato/intermedio-2. I nuovi farmaci quali gli inibitori di JAK2 hanno una notevole efficacia nel ridurre le dimensioni della milza e i sintomi generali della malattia, ma non vi sono dati consistenti ancora per affermare che possano migliorare la sopravvivenza. Sono in corso, peraltro, nuove sperimentazioni con farmaci usati in combinazione, che potrebbero avere maggiore efficacia in tal senso degli inibitori di JAK2 se usati da soli.

(11 febbraio 2012 - ore 14:59) - Terapia citoriduttiva nella trombocitemia essenziale

Ho 42 anni, sono affetta da TE, scoperta nel 2010,sono JAK2 negativo e sto abbastanza bene. Tutti i valori ematici e la milza sono nella norma. Non mi è stata ancora prescritta terapia citoriduttiva malgrado il valore alto delle piastrine 1.300.000. L'ematologo si attiene alle linee guida che hanno stabilito il limite massimo di 1.500.000 e al mio ottimo stato di salute. Vorrei chiedere se è sempre opportuno attendere il limite massimo per iniziare la terapia? Quali sono i pro e i contro della terapia? Premetto che in questi 2 anni ho assistito al graduale aumento delle piastrine, sono partita da 800 mila fino a 1.200.000, quest'ultimo è stato un valore costante per tutto il 2011. Attualmente il picco si innalza. La mia terapia: cardioaspirina, all'inizio assumevo una cp al dì; superato il milione la prendo a giorni alterni. Grazie. (Antonella)

Risposta

La giovane età e l'assenza di trombosi nella storia clinica fanno sì che lei rientri nella categoria di pazienti a basso rischio di trombosi, dato che studi hanno dimostrato una incidenza di questi eventi nelle trombocitemie essenziali a basso rischio assai vicina a quella della popolazione sana. Unico motivo per una terapia citoriduttiva è quindi l'elevata conta piastrinica, ma gli studi condotti finora hanno dimostrato un aumentato rischio, in questo caso di emorragie, solo per valori superiori a 1.500.000. Non è pertanto indicato iniziare una terapia citoriduttiva, che consisterebbe come prima scelta nell'idrossiurea, farmaco generalmente ben tollerato ma che può dare disturbi a livello della cute, delle mucose e dell'intestino, solo per ridurre la conta delle piastrine. Da considerare infatti, data la giovane età, che questo farmaco andrebbe verosimilmente assunto per molti anni, cosa che potrebbe aumentare la probabilità di manifestare delle tossicità. Tenga inoltre presente che una correlazione stretta tra numero delle piastrine e rischio di trombosi non è mai stata dimostrata con sicurezza.

(08 febbraio 2012 - ore 13:19) - Solventi organici e PV

Tra le cause della policitemia vera c'è l'esposizione prolungata (30 anni) ai solventi organici delle vernici? (Luca)

Risposta

Il ruolo dell'esposizione ad agenti chimici nella patogenesi della policitemia vera o delle altre neoplasie mieloproliferative è ancora discusso, perché gli studi attualmente disponibili sono poco confrontabili o condotti su piccole casistiche. Il dato più significativo, riportato da diversi studi, riguarda l'aumentato rischio di neoplasia mieloproliferativa dopo esposizione prolungata a benzene. Tuttavia un altro studio contraddice questa osservazione, così come non riscontra una aumentata incidenza di queste patologie in persone esposte a vernici, fertilizzanti e pesticidi.

(07 febbraio 2012 - ore 20:50) - Oncocarbide

Buonasera, mia madre è malata di policitemia vera da 2 anni e si è sempre curata con salassi. Da un settimana le è stato prescritto il farmaco oncocarbide 500 causa innalzamento valori piastrine, globuli bianchi e rossi. È affetta anche da sarcoidosi e ha scoperto via moc che necessita di una terapia per l'osteoporosi a stadio molto avanzato. Chiedo se la terapia possa essere nociva per le altre patologie? Grazie. (Roberta Spotti)

Risposta

L'oncocarbide è un farmaco generalmente ben tollerato, che non interferisce con le altre patologie riportate. Gli effetti collaterali, quando presenti, generalmente riguardano la cute, le mucose e l'intestino.

(06 febbraio 2012 - ore 18:39) - Cortisonici e gravidanza

I cortisonici, sono davvero controindicati se somministrati nel caso di una gravidanza a rischio in paziente affetta da mielofibrosi pre-fibrotica con MTHFR omozigote, perchè potrebbero risvegliare ed attivare il midollo e portarlo così ad evolvere nella fase fibrotica? Grazie infinite, sempre. (Amelia)

Risposta

Non ci sono dimostrazioni che i cortisonici favoriscano l'evoluzione della mielofibrosi dalla fase pre-fibrotica a quella fibrotica. Questi dati sono tuttavia riferiti a esperienze al di fuori della gravidanza, anche perché ad oggi sono stati descritti solo pochi casi di gravidanza in pazienti con mielofibrosi, dato che questa patologia è tipica dell'età più avanzata. In un caso come quello descritto fondamentale importanza andrebbe invece posta alla profilassi antitrombotica, vista la presenza di due fattori di rischio: la malattia mieloproliferativa e la mutazione della MTHFR in omozigosi.

(30 gennaio 2012 - ore 20:47) - Protocolli per sindrome linfoproliferativa t a cellule LGL

Gent. Medici, esistono protocolli per la sindrome linfoproliferativa t a cellule LGL, essendo malattia rara c'è poca casistica. Grazie, saluti. (Sonia)

Risposta

La sindrome linfoproliferativa t a cellule LGL è una patologia che non viene studiata all'interno del progetto di ricerca AGIMM. Tuttavia esiste un sito internet in cui vengono registrati tutti i protocolli esistenti a livello mondiale, in cui è possibile ricercare la patologia di interesse e leggere caso per caso se lo studio venga condotto anche in centri italiani. Maggiori informazioni per l'LGL
Un centro in Italia che si occupa da tempo della patologia è quello del Prof. Semenzato della Ematologia dell'ospedale universitario di Padova.

(28 gennaio 2012 - ore 15:40) - Come contattare i ricercatori AGIMM

Vorrei sapere come posso contattare personalmente il Prof Giovanni Barosi.
(Dott. Gabriele Marcorelli)

Risposta

Gli indirizzi e-mail di tutti i ricercatori AGIMM sono disponibili sul sito nelle sezioni "Unità coinvolte" e "Elenco generale dei ricercatori AGIMM". Questi possono essere utilizzati per prendere contatti diretti con gli interessati.

(25 gennaio 2012 - ore 23:51) - Amiloidosi

L'amiloidosi è una malattia che trattate nel vostro progetto? Grazie (Piero)

Risposta

L'amiloidosi è una malattia dovuta all'accumulo di un tipo particolare di proteine nei tessuti dell'organismo, che vengono da queste danneggiati. L'accumulo di proteine può essere secondario a diverse patologie o essere dovuta alla presenza di una malattia di cellule, le plasmacellule, che si trovano normalmente nel midollo osseo. L'amiloidosi però non fa parte delle malattie mieloproliferative che vengono studiate nel progetto AGIMM.

(25 gennaio 2012 - ore 14:16) - Prurito in paziente affetto da PV

Buongiorno, volevo chiedere quale rimedio utilizzare per ridurre i fastidi causati durante gli attacchi di prurito in un paziente affetto da PV. Vi ringrazio per la vostra risposta e per tutto quello che fate. (Francesco)

Risposta

Il prurito nella policitemia vera è un sintomo difficile da trattare, che spesso si manifesta dopo il bagno o la doccia calda. Un accorgimento banale è quello di cercare di evitare, per quanto possibile, gli sbalzi di temperatura. I farmaci che vengono comunemente utilizzati per trattare il prurito in altre patologie come le allergie e le dermatiti, gli antistaminici, possono essere tentati ma sono spesso inefficaci. Sono state riportate delle risposte sul prurito con farmaci antidepressivi come gli inibitori del reuptake della serotonina e con ansiolitici, anche a basse dosi, con un meccanismo di azione ancora non chiaro. Questi farmaci possono ad esempio essere assunti circa 30 minuti prima della doccia o di altri stimoli che il paziente riconosca come scatenanti. Uno spiraglio viene dai nuovi farmaci come gli inibitori di JAK2, che si sono dimostrati molto efficaci nel trattamento dei sintomi della malattia fra cui anche il prurito.

(06 dicembre 2011 - ore 18:45) - Paziente con TE

Gentilissimi e illustri Professori, chiedo scusa se Vi formulo tale quesito, ma sono sicuro che darete risposta esaustiva, come si rileva in altre domande che Vi sono state formulate.
Un donna di 46 anni, affetta da TE con complicanze tromboemboliche e splenomegalia (per effetto di trombosi della vena splenica), con ipertensione portale (varici esofagee F1 - senza ormai pericolo di sanguinamento), avente una conta piastrinica ben tollerata (170.000 - 200.000) grazie all'assunzione del solo Xagrid e con assunzione del Coumadin per scongiurare altri episodi trombotici, ma che presenta valori di emoglobina intorno 10,3 - 10,6, i cui reticolociti all'1%, con mutazione Jak2, con segnali, quindi, di una probabile lieve fibrosi midollare, quando dovrebbe assumere degli stimolanti per il midollo osseo per fare eventualmente innalzare i valori di emoglobina?
Sarebbe il caso di iniziare a valutare l'ipotesi di assumere uno dei nuovi farmaci che fanno abbassare la mutazione genetica del Jak2?
Vi sarà il rischio in futuro che possa manifestarsi una proliferazione extra midollare?
E' possibile ad oggi sopprimere, in tali pazienti, le sole cellule staminali malate, cioè i megacariociti e trapiantarle eventualmente con quelle sane mediante donatore compatibile? Senza cioè abbassare totalmente tutti i valori delle cellule del sangue?
Grazie della Vostra gentile disponibilità - Saluti. (Piero)

Risposta

La signora ha una trombocitemia essenziale che viene considerata ad alto rischio a causa della trombosi pregressa, ed è quindi opportuno che faccia una terapia citoriduttiva. Il farmaco che le è stato suggerito, Xagrid, può contribuire a tenere bassi i valori di emoglobina, ma i valori che vengono riportati (10.3-10.5 g/dL) non sono tali da richiedere degli stimolanti del midollo osseo, in questo caso l'eritropoietina. Questo tipo di farmaci è indicato soltanto con valori di emoglobina assai più ridotti degli attuali, ma è alquanto discussa la loro indicazione in questo tipo di patologia, a differenza di altre. Inoltre, altri meccanismi associati alla malattia di base, in particolare la splenomegalia, possono contribuire alla riduzione dei livelli di emoglobina. Vista la presenza di varici esofagee, sarebbe opportuno valutare l'assetto del ferro, che potrebbe essere carente e contribuire quindi all'anemia. Altra causa dell'anemia potrebbe essere la trasformazione della trombocitemia essenziale in mielofibrosi, che può essere definita, in caso di sospetto, con l'ausilio della biopsia osteomidollare e di alcuni parametri clinici e di laboratorio.
I nuovi farmaci, come gli inibitori di JAK2 e l'interferone, sono attualmente disponibili nell'ambito di sperimentazioni cliniche per pazienti con trombocitemia essenziale resistenti o intolleranti alla terapia con Idrossiurea, e per pazienti con mielofibrosi che abbiamo delle particolari caratteristiche di malattia.
La proliferazione extramidollare è un rischio per i pazienti con mielofibrosi, mentre è assai rara nelle trombocitemie essenziali.
L'unica possibilità di guarigione, allo stato attuale delle conoscenze, è il trapianto di midollo osseo, che è riservato a pazienti con forme di mielofibrosi a rischio intermedio-elevato.

(04 dicembre 2011 - ore 11:52) - Sintomi

Buongiorno,
volevo sapere se rientrano nella normalità la comparsa di effetti collaterali quali forti dolori articolari, oltre che mal di testa e febbre altalenante in paziente con mielofibrosi post trombocitemia essenziale (da 25 anni curata con oncocarbide) in cura adesso con Ruxolitinib 15mg/die da 15gg. Altri parametri emodinamici "stabili" dopo passaggio a Ruxolitinib. (Paola)

Risposta

Dobbiamo innanzitutto precisarle che questo sito non ha la finalità e la facoltà di esprimere pareri di natura medica su singoli casi specifici, essendo tale attività di esclusiva pertinenza del suo medico di riferimento. Per quanto concerne gli aspetti generali della sua domanda, siamo in grado di informarla che i sintomi descritti sono stati riportati durante la terapia con Ruxolitinib in una piccola percentuale di pazienti. Prima di attribuire con certezza tali sintomi alla terapia, il consiglio è di escludere altre possibili cause, come ad esempio un episodio infettivo, rivolgendosi all'ematologo di riferimento.

(23 novembre 2011 - ore 08:56) - Pancreas divisum

Buongiorno, sono una paziente con PANCREAS DIVISUM e vari episodi di pancreatiti acute alle spalle trattate in ospedale, vorrei sapere ,avendo anche una trombocitemia essenziale da circa 5 anni, quale farmaco da voi sperimentato (interferono, oncocarbide xagrid, ecc...) comporta meno danni a livello pancreatico, grazie e buon lavoro. (Pasqualina)

Risposta

Per nessuno dei farmaci convenzionali utilizzati per la trombocitemia essenziale, come l'idrossiurea (Oncocarbide) , l'anagrelide (Xagrid) e l'interferone è stata descritta una particolare tossicità pancreatica. In questo caso tuttavia, considerando il fattore di rischio aggiuntivo del pancreas divisum, sarebbe opportuno un attento monitoraggio della funzione del pancreas, attraverso ad esempio il dosaggio dell'amilasi ad intervalli regolari, qualunque sia la terapia scelta per la rombocitemia essenziale.

(04 novembre 2011 - ore 13:10) - Effetti collaterali del Ruxolitinib

Salve sono una persona affetta da trombocitemia essenziale, ho letto che Ruxolitinib ha dei seri effetti avversi, tra quelli più seri si evidenziano delle gravi crisi di astinenza che nella sperimentazione hanno provocato il decesso di alcuni pazienti. E' possibile che possa esserci una bocciatura del medicinale tale da impedirne la commercializzazione? (Vittorio)

Risposta

In accordo all'esperienza riportata dai Dr. Pardanani e Tefferi della Mayo Clinic sono stati descritti effetti collaterali, occasionalmente anche importanti, legati alla sospensione di Ruxolitinib. Nella esperienza degli autori, e di altri ricercatori, questi effetti sono largamente gestibili con la sospensione graduale del farmaco e/o effettuando una terapia con cortisonici in concomitanza con la sospensione. E' quindi opportuno che il paziente che assume Ruxolitinib sia informato preventivamente della opportunità di non sospendere tutt'assieme il dosaggio del farmaco ma, se possibile, di farlo con gradualità nel giro di alcuni giorni. Gli effetti descritti sono probabilmente dovuti all'aumento improvviso di molte proteine pro-infiammatorie che Ruxolitinib inibisce con efficacia. Gli effetti collaterali più frequentemente riportati durante il trattamento con Ruxolitinib sono invece legati all'effetto stesso del farmaco, cioè in particolare alla riduzione delle piastrine e/o dell'emoglobina, che sono controllabili o reversibili con la riduzione del dosaggio o la sospensione del farmaco. Infine, circa l'ultimo quesito, non è possibile ancora stabilire se i dati finora raccolti con le sperimentazioni saranno valutati positivamente per l'approvazione; l'unica notizia attualmente disponibile a riguardo è che è stata accettata la richiesta di valutazione ai fini dell'approvazione sottomessa all'FDA (U.S. Food and Drug Administration) nell'agosto 2011. (Maggiori informazioni )

(27 ottobre 2011 - ore 17:32) - Norme alimentari e comportamentali nella mielofibrosi

Per un paziente affetto da MF con milza ingrossata esiste un regime alimentare o comportamentale consigliato al fine di aiutare nella riduzione della milza o di migliorare i parametri ematici? Grazie (Marco)

Risposta

Quando la milza è ingrossata è consigliabile fare pasti poco abbondanti, eventualmente aggiungendo degli spuntini a metà mattina e metà pomeriggio. In questo modo diminuiscono i disturbi tipo "sazietà precoce" o difficoltà digestive legate alla compressione della milza sullo stomaco. I pasti piccoli e frequenti aiutano quindi nel controllo dei sintomi della splenomegalia, ma non influenzano le dimensioni della milza né i parametri ematici. L'alimentazione deve essere varia e completa, senza necessità di escludere alimenti. Si raccomanda di assumere alcolici in quantità moderate. Le norme comportamentali, sempre al fine di ridurre le complicanze, sono quelle di fare attenzione ai traumi, soprattutto all'addome. Nel caso ci sia anche anemia o riduzione delle piastrine, ridurre gli sforzi fisici e, ancora una volta, evitare traumi per il rischio di sanguinamento.

(17 ottobre 2011 - ore 22:00) - Richiesta di visita

Ho 39 anni. Vi scrivo quello che ho davanti: paziente affetto da metastasi epatiche di carcinoma adenoido cistico della fossa nasale sn. In data 12 ottobre ho iniziato chemioterapia con trattamento citotossico con l'associazione di cisplatino e docetaxel. Vorrei sapere se c'è la possibilità di fare una visita da un vostro medico. (Massimiliano)

Risposta

Il gruppo AGIMM è focalizzato nello studio di un gruppo di malattie del sangue chiamate malattie mieloproliferative, ed i medici che ne fanno parte sono specialisti ematologi. Il problema che ci segnala è invece di pertinenza più strettamente oncologica, e pertanto le consigliamo di effettuare una visita con un medico oncologo. Le strutture ospedaliere in cui operano i ricercatori del gruppo AGIMM hanno reparti con questa specializzazione, ma non fanno parte del progetto di ricerca.

(06 ottobre 2011 - ore 18:22) - Pianificazione di una gravidanza dopo diagnosi di mielofibrosi

SALVE! CON UNA MIELOFIBROSI IN FASE PREFIBROTICA E CIRCA 800000 PIASTRINE (TROMBOSI ED ICTUS PREGRESSI, MA IMPIEGANDO LA SOLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE), è POSSIBILE PROGGETTARE UNA GRAVIDANZA? O IL RISCHIO DI UNA ESPRESSIONE FIBROTICA NEL TEMPO DOVREBBE FAR DESISTERE DAL PROGGETTO? GRAZIE INFINITE E BUONA RICERCA! (AMELIA)

Risposta

Gentile Signora,
senza voler esprimere un giudizio clinico specifico (non è questa la sede), penso che lei debba discutere molto accuratamente con il suo ematologo di riferimento la possibilità e la migliore strategia per un'eventuale gravidanza. Certamente il fatto che lei abbia avuto precedenti eventi vascolari la pone ad un livello di rischio alquanto elevato; pertanto un'eventuale scelta in tale direzione richiederebbe una terapia citostatica (con interferone, sicuro in gravidanza) oltre a quella antiaggregante. Non mi porrei invece problemi circa l'evoluzione della fibrosi che lei teme, dal momento che non esistono assolutamente segnalazioni di questa evenienza.

(04 ottobre 2011 - ore 12:49) - Cura della mielofibrosi idiopatica con esame JAK2 negativo

A che punto è la ricerca per la cura della mielofibrosi idiopatica con esame JAK2 negativo? Grazie (Giovanni)

Risposta

Allo stato attuale delle cose non esistono differenze sostanziali nell'approccio terapeutico alla mielofibrosi idiopatica, o primaria, sia essa mutata o no per il gene JAK2. La presenza della mutazione, infatti, che è utilissima per facilitare la diagnosi, non influenza la scelta delle terapie "convenzionali". Inoltre, è molto importante il fatto che gli studi effettuati con i nuovi farmaci JAK2 inibitori abbiano dimostrato come l'efficacia del farmaco sia assolutamente simile nei soggetti JAK2 mutati e non. Fra i farmaci sperimentali, la pomalidomide sembra avere maggior efficacia nei pazienti JAK2 positivi, in accordo con i risultati di un singolo studio; peraltro, nel trial clinico attualmente in corso in alcuni centri italiani, europei e statunitensi vengono inclusi tutti i soggetti anemici con mielofibrosi indipendentemente dalla presenza della mutazione del gene JAK2. Sia i soggetti JAK2 mutati che non possono quindi giovarsi dei nuovi farmaci, al pari dei farmaci "convenzionali".

(29 settembre 2011 - ore 20:19) - Età e sperimentazione

Anni 70. Affetto da 7 anni da sindrome mieloproliferativa cronica positiva al gene JAK2, dal 2010 assumo oncocarbide e zyloric. Risposta buona da subito ed effetti collaterali apparentemente assenti. Condizioni generali direi molto buone. Splenomegalia attuale 12,0x8,1x12,1. Data l'età si può sperare nei nuovi vari inibitori in fase sperimentale? Grazie (Giuseppe)

Risposta

L'età non è un fattore limitante per accedere alle sperimentazioni con i farmaci inibitori di JAK2, tanto che sono attualmente in cura con questi farmaci anche alcune persone con più di 80 anni. Nel caso specifico potrebbe invece essere un "problema" la buona risposta alla terapia con oncocarbide in assenza di effetti collaterali, dato che i nuovi farmaci sono riservati ai pazienti resistenti o intolleranti alle terapie convenzionali ed in particolare all'oncocarbide, nel caso di soggetti affetti da policitemia vera o trombocitemia essenziale. Per i pazienti con mielofibrosi, invece, l'accesso agli studi con gli inibitori di JAK2 è riservato a quelli con alcune caratteristiche particolari (entità della splenomegalia, appartenenza alle classi di rischio più elevato, etc).

(14 settembre 2011 - ore 18:53) - Somministrazione del Ruxolitinib ai trombocitemici

Chiedo scusa, ho letto la risposta inviata a Pierangelo in data 7.9.2011 in cui si dice che per i pazienti con trombocitemia essenziale si è avuto prova di come il Ruxolitinib abbia diminuito il volume della milza ecc.; quindi il farmaco, nell'ambito di sperimentazioni cliniche, viene somministrato anche ai trombocitemici? (Michela)

Risposta

Esatto, nello studio INCB018424-256 sono stati arruolati anche 39 pazienti con trombocitemia essenziale, che sono quindi tuttora in terapia con Ruxolitinib. Non è più possibile inserire nuovi pazienti in questa sperimentazione, in quanto l'arruolamento è ormai chiuso. Per pazienti con trombocitemia essenziale o policitemia vera, che rispondano a determinate caratteristiche (in particolare, il fatto che siano refrattari o resistenti alla terapia con idrossiurea) verrà però attivato a breve (verosimilmente ottobre 2011) un nuovo protocollo con un altro farmaco inibitore di JAK2, TG101348 (o SAR302503).

(13 settembre 2011 - ore 21:52) - Effetti del Ruxolitinib

Il Ruxolitinib previene nella mielofibrosi la fuoriuscita dell'emopoiesi dal midollo osseo evitando così la contaminazione di alcuni organi?
Attualmente questo farmaco consente di allungare la vita delle persone affette dalla mielofibrosi secondaria? (Leonardo)

Risposta

Localizzazioni extra-midollari dell'emopoiesi non sono state finora riportate durante il trattamento con Ruxolitinib. Tuttavia la sperimentazione è iniziata da un tempo ancora troppo breve per poter dire se Ruxolitinib sia in grado di prevenire la fuoriuscita dell'emopoiesi dal midollo osseo, responsabile non solo della splenomegalia ma anche dell'emopoiesi localizzata in organi diversi.
Non è ancora possibile definire con certezza se il trattamento con Ruxolitinib (o altro inibitore di JAK2) consenta di allungare la sopravvivenza, sempre a ragione del tempo di sperimentazione relativamente breve. Nello studio COMFORT-II si è osservata una tendenza al miglioramento della sopravvivenza, ma nessuna conclusione definitiva è possibile ancora al riguardo.

(09 settembre 2011 - ore 13:31) - Ruxolitinib o Xagrid?

Una persona affetta da patologia mieloproliferativa cronica ad impronta trombocitemica, con lieve fibrosi midollare ed una conta di emoglobina intorno a valori pari a 11,00 - che tuttavia riesce a controllare la propria patologia con il solo farmaco anagrelide - potrebbe assumere il Ruxolitinib anziché lo Xagrid? (Michela)

Risposta

Attualmente in Italia Ruxolitinib è disponibile soltanto nell'ambito di sperimentazioni cliniche. Quelle attualmente attive sono rivolte a soggetti con mielofibrosi e bassa conta piastrinica o per soggetti con policitemia vera, ma non purtroppo al tipo di patologia descritta nella domanda. Altri farmaci JAK2 inibitori (la stessa classe di farmaci alla quale appartiene Ruxolitinib) sono attualmente in corso di sperimentazione anche in soggetti con trombocitemia essenziale nei quali la idrossiurea sia risultata inefficace o tossica.

(07 settembre 2011 - ore 19:22) - Ruxolitinib e trombocitemia

Si guarisce dalla trombocitemia se viene assunto il Ruxolitinib? Detto farmaco potrà bloccare l'evoluzione nella mielofibrosi? (Pierangelo)

Risposta

Le conoscenze attuali su Ruxolitinib portano a dire che non faccia guarire i pazienti dalla trombocitemia essenziale, ma è stato dimostrato che è efficace nel controllare la malattia in termini di abbassamento dei valori delle piastrine, riduzione del volume della milza se questa è aumentata, miglioramento dei sintomi.
Non è al momento possibile sapere se possa bloccare l'evoluzione verso la mielofibrosi, perché le sperimentazioni attualmente in corso sono iniziate da troppo poco tempo (tre anni circa) per poter valutare se c'è una modificazione dell'evoluzione della malattia, che può avvenire anche a distanza di decenni.

(25 luglio 2011 - ore 12:52) - Arruolamento per sperimentazione con Ruxolitinib

A mio suocero è stato diagnosticato una mielofibrosi di stadio 2...per essere seguiti dai vostri centri a chi bisogna contattare .. come è possibile essere inserito nell'arruolamento per la sperimentazione con Ruxolitinib? (Marco)

Risposta

Per essere seguiti presso un centro del gruppo AGIMM basta rivolgersi ad uno dei centri con attività clinica, cioè Firenze, i due gruppi di Pavia, Bergamo e Torino. Sul sito è possibile trovare il link alla struttura ospedaliera, oppure è possibile trovare l'indirizzo email a cui contattare il coordinatore. Al momento in cui viene rilasciata questa risposta, l'unico protocollo con Ruxolitinib attivo per l'arruolamento di pazienti con mielofibrosi è quello dedicato a soggetti con malattia caratterizzata da bassa conta piastrinica, presso il centro di Firenze.

(11 luglio 2011 - ore 10:59) - Ruxolitinib

Nei centri AGIMM viene utilizzato il Ruxolitinib? (Maria)

Risposta

Si, in alcuni centri AGIMM sono disponibili sperimentazioni cliniche con il farmaco Ruxolitinib (inibitore di JAK1/2). Al momento in cui viene rilasciata questa risposta, è attivo l'arruolamento di pazienti in due sperimentazioni con Ruxolitinib: una per pazienti con Policitemia Vera presso i centri di Firenze (Prof. Vannucchi) e i due centri di Pavia (Prof. Barosi e Prof. Cazzola) e una dedicata a pazienti con Mielofibrosi che abbiano un ridotto numero di piastrine, nel centro di Firenze (Prof. Vannucchi). I centri AGIMM di Firenze, Bergamo, Torino ed entrambi quelli di Pavia hanno esperienza anche in altri studi, ancora attivi ma con arruolamento di nuovi pazienti chiuso, con Ruxolitinib in pazienti con Mielofibrosi, Policitemia Vera e Trombocitemia Essenziale.

(01 giugno 2011- ore 23:35) - Accesso al protocollo clinico AGIMM

Quale procedura deve seguire un paziente con sindrome mieloproliferativa per accedere al protocollo clinico del programma di ricerca dell'AGIMM? (Gianluigi)

Risposta

Il progetto di ricerca AGIMM allo stato attuale è attivo sullo studio delle malattie mieloproliferative a livello biologico, mentre i protocolli clinici, che sono previsti nel corso del progetto, non sono ancora attivi. Tuttavia, un paziente può rivolgersi ai centri AGIMM con attività clinica, dove sono attivi protocolli con farmaci sperimentali anche non facenti parte del progetto AGIMM, come gli inibitori di JAK2, la pomalidomide, ecc. Al paziente con malattia mieloproliferativa che si rivolga a uno di questi centri verrà chiesto di partecipare al progetto di ricerca AGIMM fornendo alcuni campioni biologici come sangue e/o saliva, previa firma di un consenso informato. Ulteriori informazioni saranno fornite da ricercatore localmente. I centri sono:

Firenze, Ambulatorio della SOD Ematologia, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Prof. Vannucchi http://www.ematologiafirenze.com/

Pavia, Centro per lo Studio della Mielofibrosi. IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo, Prof. Barosi http://www.myelofibrosis.net/

Pavia, Dipartimento Oncoematologico, IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo, Prof. Cazzola http://www.ematologia-pavia.it/

Bergamo, Unità strutturale Complessa di Ematologia, Ospedali Riuniti di Bergamo, Prof. Rambaldi http://www.ospedaliriuniti.bergamo.it/

(18 maggio 2011 - ore 19:07) - Ricerca di nuovi farmaci

In quale direzione si muove la ricerca di nuovi farmaci per la mielofibrosi? (Alberto)

Risposta

La scoperta della mutazione V617F del gene JAK2 avvenuta nel 2005 ha costituito una svolta importante, oltre che per la comprensione dei meccanismi della malattia, anche per lo sviluppo di nuovi farmaci mirati. Numerose molecole mirate a bloccare JAK2 sono attualmente il studio a diverse fasi del processo di sperimentazione clinica. Tuttavia sappiamo che JAK2 non è l'unico responsabile dello sviluppo della mielofibrosi, e quindi la ricerca di nuovi farmaci è orientata anche verso altri meccanismi e molecole specifici coinvolti nello sviluppo e progressione della malattia.

(15 maggio 2011 - ore 10:50) - Rischi gravidanza

Quali sono i rischi di una gravidanza per una paziente con trombocitemia essenziale? (Elisa)

Risposta

Le gravidanze in pazienti con trombocitemia essenziale sono associate a un rischio di aborti nel primo trimestre, e con minore frequenza nelle fasi successive della gravidanza, che è aumentato rispetto alla popolazione sana. In particolare vengono considerate ad elevato rischio le gravidanze in pazienti con precedente storia di aborti o altre trombosi. Esiste inoltre un rischio per la madre di andare incontro a trombosi o emorragie, ma questo è stimato essere molto basso. La gravidanza in corso di questa patologia è dunque una situazione che deve essere attentamente gestita da specialisti (ematologici e ginecologi) con esperienza in questo tipo di patologie. Ma il numero di donne con trombocitemia essenziale che hanno partorito anche più volte senza problema alcuno è rilevante. Di conseguenza, la malattia non è affatto una controindicazione alla gravidanza, se desiderata.

(14 maggio 2011 - ore 23:37) - Terapie per mastocitosi

Esistono delle terapie specifiche per la mastocitosi sistemica aggressiva? (Carlo)

Risposta

I farmaci comunemente utilizzati per la mastocitosi sitemica aggressiva, come l'interferone, la cladribina o l'idrossiurea non sono specifici, sebbene spesso risultino utili per controllare la malattia anche per lungi periodi. I progressi nella conoscenza della malattia hanno permesso di sperimentare alcuni farmaci più mirati, come l'Imatinib che è risultato molto efficace in una rara forma con una particolare alterazione genetica, detta FIP1L1/PDGFRα, il dasatinib e più recentemente la midostaurina. Questi farmaci non sono efficaci in tutti i pazienti, hanno alcuni effetti collaterali che devono essere gestiti attentamente, ma posso dare risultati in forme anche molto avanzate e resistenti a terapie precedenti.